Tabellarisch aufgebauter Vordruck, handschriftlich, ausgefüllt, Querformat:....Text..„Namen des Kreises und des Wohnorts: Minden..Namen des Impflings: Alexander, Oscar Bruns..Haus No.: 52..Tag der Geburt: 14. Juni 1872 ..Tag der Impfung: 14. Mai 1873..Tag der Revision: 21. Mai 1873..Zahl der Pocken: 9..Bemerkung: /....Die vorstehend angegebene Impfung wird hierdurch attestirt...Minden, den 21ten Mai 1873..(Stempel „Siegel der Stadt Minden“)..Königliche Polizei-Inspektion...A..D...der Polizei Inspector Bleker....Der Impfarzt..Dr. Dammeier“....Bleistiftnotiz, links quer zum Text „n65 der Impf??“